[언어치료]평가(진단)보고서 작성 방법

진단보고서 작성 방법

 

구성

사례력
평가자료와 임상적인 인상
결론
제언
 

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1. 대상자 정보

- 보고서 처음에 대상자 정보 넣기
(대상자 이름, 파일번호, 주소,
전화번호, 생일, 연령, 평가일,
평가자 이름, 의뢰자 이름 등)
필요한 경우, 대상자의 직업, 학력,
부모 이름 등 포함 가능함

2. 문제에 대한 진술

- 대상자가 보이는 불평사항 간단히 기술
- 명확하게 하려면 대상자의 용어로 기술
(예: 아동이 말이 늦다는 것을 주호소로,
아동이 말을 더듬는다는 것을 주호소로 등)

3. 과거시제로 기술

- 평가 시 관찰한 수행에 대해 기술
(예: “아동은 자발화에서 모든
초성 자음을 생략하였다” 등)

4. 배경정보

- 대상자의 배경 기술(대상자의 사례력,
면담, 다른 전문인에 의한 보고서에서
수집)
- 관련 없는 정보는 생략함
- 발달력, 병력, 가족력, 교육력 포함 기술
- 병력이 말과 언어 발달에 관련이 없다면,
“보고된 병력은 특이한 점이 없었다”로 기술
- 이전의 언어진단과 치료에 관련된 것은 모두 기술
- 다른 전문가의 보고서에서 정보를 가져올 경우,
전문가의 이름, 날짜 등을 보고

5. 평가정보 요약

- 청력검사, 구강영역 검사, 말 언어 평가 결과 기술
- 대상자의 일반적인 행동에 관련된 진술 포함
(“평가 시 전반적으로 언어적 지시에 따라 모든
과제에 집중하였으며 매우 협조적이었다” 등)

6. 청력검사와 구강기제검사를 실시

- 청력검사가 불가능하다면, 그 점을 명시하고,
청력검사 의뢰해야 함
- 보청기 사용 시 검사 전, 보청기가 잘
작동되고 있는지 확인해야 함
- 구강기제검사는 진단평가의 일부분
- 검사결과에 따라 정보의 양은 조정됨
- 모두 정상이라면 결과를 간단히 기술

7. 말과 언어평가는 자세히 기술

- 조음, 음성, 유창성, 수용언어, 표현언어에
대한 정보를 포함
- 표준화검사 결과, 자발화 수집, 의사소통에
대한 비공식적인 임상 관찰 결과 등을 보고
- 원점수뿐 아니라, 백분위 점수와 등가연령도
포함해야 함

8. 대상자의 말샘플의 결과를 수량화

- 빈도수만 기술하기보다 백분율을 제공해
정확하게 수량화
(“아동은 초성/ㅅ/를 3회 정확히 사용했다”
보다는
“아동은 75% 정확하게 사용하였다”가 적절함)

9. 논리적으로 체계화된 순서로 정보 제시

- 말, 언어, 음성, 유창성 그리고 다른 영역들을
다른 문단으로 제시
- 조음능력을 유창성과 음성을 기술하는 문단과
구별해 기술

10. 언어와 말의 모든 측면에 대해 보고

- 만약 어떤 영역에서의 장애가 없더라도
의사소통의 모든 측면에 대해 보고

11. 전문영역의 경계

- 말 언어기능에 대해서만 언급해야 함
- 인지 수준을 추측하거나 IQ점수를 보고하지
않아야 함
- 정신장애를 진단할 수 없지만 관찰한 행동에
대해서는 보고할 수 있음

12. 인상 요약

- 평가에서 수집한 모든 정보를 요약하고 해석
- 의사소통장애의 유형과 정보를 보고
- 의사소통장애 유무에 대해 보고
- 장애 원인이 알려져 있지 않다면,
이 부분에서 보고
- 예후에 대해 보고하거나 제언 부분에서 보고

13. 제언

- 필요한 치료 유형과 양에 대해 기술
- 필요한 특정 영역이 파악되어도
정확한 목표들을 보고하지 않아야 함
(치료 시작 전, 기초선을 포함하여
부가적인 평가가 필요할 수 있음)